СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ БИОПСИИ «СТОРОЖЕВОГО» ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ЛИМФОГРАФИИ
УДК 616-006.66
СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ БИОПСИИ «СТОРОЖЕВОГО» ЛИМФАТИЧЕСКОГО
УЗЛА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ЛИМФОГРАФИИ
Г.В. Ульянов, ординатор
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: georgijulanov@gmail.com
В.А. Хайленко, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, ведущий научный сотрудник онкологического отделения хирургических методов лечения № 15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы) НИИ клинической онкологии, заведующий кафедрой онкологии ФДПО
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: v.khaylenko@mail.ru
А.Э. Гуляева, аспирант
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
E-mail: gulyaevaanna@lenta.ru
В.И. Кузьмина, врач-онколог
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
Д.В. Хайленко, кандидат медицинских наук, врач-онколог, доцент кафедры онкологии ФДПО
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
(115522, Россия, г. Москва, ул. Каширское ш., 23)
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1)
E-mail: denis.khaylenko@mail.ru
Аннотация. Оценка состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы является важным прогностическим фактором и играет ключевую роль в планировании комплексного лечения. Выполнение аксиллярной лимфаденэктомии сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений, которые оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов. В большинстве случаев, особенно при раннем раке молочной железы, удаление всех уровней лимфоузлов является избыточной процедурой. В связи с этим все большее значение приобретает биопсия «сторожевого» лимфоузла (БСЛУ), которая позволяет минимизировать объем хирургического лечения и избежать нежелательных осложнений. Существует множество методик БСЛУ с использованием различных препаратов и аппаратуры. В данной статье мы представим собственный опыт применения метода флуоресцентной лимфографии с красителем индоцианин зеленый.
Ключевые слова: рак молочной железы, биопсия «сторожевого» лимфоузла, флуоресцентная лимфография, индоцианин зеленый (ICG).
Введение: Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов является важным фактором прогноза течения рака молочной железы. Выполнение биопсии «сторожевого» лимфатического узла (БСЛУ) и регионарной лимфодиссекции с последующим патоморфологическим исследованием является принципиальным этапом в стадировании рака молочной железы (РМЖ). Последствиями хирургического вмешательства в объеме аксиллярной лимфодиссекции могут стать: длительная лимфоррея в послеоперационном периоде, отек верхней конечности на стороне хирургческого вмешательства, возникновение парестезий и болевых ощущений. Биопсия «сторожевого» лимфатичекого узла – первого коллектора лимфы на пути от опухоли может стать альтернативой аксиллярной лимфаденэктомии. У больных раком молочной железы сT1-3N0M0 при наличии возможности выполнения БСЛУ, данная методика является предпочтительной [2, 3]. Выполнение БСЛУ позволяет минимизировать объем хирургического вмешательства, а следовательно, и послеоперационные осложнения у больных. На сегодняшний день существует несколько методик выполнения БСЛУ. Принцип их идентичен: производится введение лимфотропного препарата (красителя, радиофармпрепарата), параареолярно или перитуморально, затем происходит детекция или визуализация пути лимфооттока и «сторожевого» лимфатического узла [1, 4]. Выявленный лимфоузел удаляется и направляется на срочное патоморфологическое исследование. Отсутствие метастатического поражения «сторожевого» лимфоузла позволяет хирургу отказаться от полной аксиллярной лимфаденэктомии. Одним из препаратов, используемых в практике для выявления «сторожевого» лимфатического узла является флуоресцентный краситель индоцианин зеленый (IСG). Метод флуоресцентной ангиографии и лимфографии с красителем индоцианин зеленый (ICG) на протяжении длительного времени уже используется в медицинской диагностике для определения сердечного выброса, печеночной функции, печеночного и желудочного кровотока, а также в офтальмологической ангиографии.
В 1999г. K. Motomura и соавт. впервые применили ICG у больных РМЖ. Сигнальный лимфоузел был обнаружен у 127 из 172 пациентов (73,8%). В 40 случаях (31,5%) гистологически были верифицированы метастазы в СЛУ [5].
Stephnie Valente и соавт. в 2019г. представили результаты проспективного исследования, в которое были включены 92 пациентки ранним раком молочной железы сT1-2, N0. Всем больным вводился технеций до операции и ICG (0,8 мл) во время операции. Среднее время перехода ICG от места инъекции до аксиллярной области составило 5 минут. Биопсия «сторожевого» лимфоузла проводилась под контролем NIR-камеры и гамма-датчика. Сигнальные лимфоузлы (СЛУ) направлялись на гистологическое исследование. В общей сложности было выявлено 24 патологически измененных лимфоузла у 18 (19,8%) пациентов. При этом с помощью ICG были обнаружены все 24 лимфоузла (100%), с помощью технеция – 23 из 24 (96%). Побочных реакция на вводимый препарат отмечено не было. Таким образом, авторы приходят к выводу, что флуоресцентную визуализацию с помощью индоцианина зеленого можно безопасно и эффективно использовать для идентификации СЛУ [6].
Представленные данные свидетельствует о том, что метод флуоресцентной лимфографии является перспективным методом и может являться альтернативой активно применяемому радиоизотомному методу.
Цель исследования: Уменьшение объема оперативного вмешательства на путях лимфооттока за счет БСЛУ с помощью метода флуоресцентной лимфографии и интраоперационного гистологического исследования сигнальных лимфоузлов (СЛУ) у 10 больных РМЖ сT1-3N0M0.
Материалы и методы: Диагностический препарат индоцианин зеленый (ICG) при поглощении им света определенной длины волны способен к флуоресценции (свечению). Флуоресценция – физическое явление, суть которого заключается в поглощении света флюорофором (в данном случае индоцианин зеленый), с последующей эмиссией света, который имеет свойства, отличные от исходного. Для получения эффекта свечения необходим возбуждающий свет, длиной волны 800-830 нм (максимум поглощения для препарата), а также видеокамера, способная зарегистрировать флуоресценцию. Интраоперационно пациенткам вводился флуоресцентный краситель ICG 5 мг/мл в объеме 2-3 мл, параареолярно подкожно. Выявление СЛУ проводили с использованием аппарата Novadaq SPY. При визуализации пути лимфооттока в направлении аксиллярной области место «обрыва» лимфатического пути маркировалось на коже. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки выполнялся отступя 2 см от места маркировки. Лимфатический узел, накапливающий флуоресцентный препарат, определялся как «сторожевой». Дополнительно в ране пальпаторно определялись близлежащие лимфоузлы. После иссечения 1-4 лимфатических узлов, идентифицированных как «сторожевые», макропрепарат повторно исследовался аппаратом Novadaq SPY. Таким образом, мы убеждались, что лимфоузел, накопивший флуоресцентный препарат удален. Лимфоузлы, идентифицированные как «сторожевые», направлялись на срочное гистологическое исследование. Время поиска СЛУ составило в среднем 15-20 минут. Во всех случаях исследования СЛУ были успешно найдены. На исследование направлялось от 1 до 4 лимфоузлов. БСЛУ проводилось 8 больным инвазивным РМЖ сT1-3N0M0 стадиями заболевания. Критерий сN0 устанавливался клинически, при маммографии и УЗ-исследовании молочных желез и регионарных зон, а также при МРТ. У 8 больных СЛУ по данным срочного гистологического исследования были интактны, аксиллярная лимфаденэктомия не выполнялась. У 2 больных при срочном гистологическом исследовании СЛУ было выявлено метастатическое поражение в 1 (из 4-х направленных на исследование) и в 2 (из 4-х направленных на исследование) лимфоузлах. При метастатическом поражении СЛУ выполнялась аксиллярная лимфодиссекция I-III уровней.
Обсуждение: Применение метода флуоресцентной лимфографии во всех наших наблюдениях позволило успешно идентифицировать СЛУ. По нашему мнению, метод определения СЛУ с использованием флуоресцентной лимфографии препаратом индоцианин зеленый имеет некоторые преимущества перед радиоизотопным методом: время, затрачиваемое на поиск СЛУ меньше; отсутствие лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал, доступность метода и расходных материалов.
Выводы: Выполнение БСЛУ с использованием флуоресцентной лимфографии с препаратом ICG позволило сократить объем хирургического вмешательства на путях лимфооттока, а следовательно, сократить длительность лимфорреи, не ухудшить функциональное состояние верхней конечности на стороне оперативного вмешательства у больных раком молочной железы в послеоперационном периоде.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали равное участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтверждают отсутствие конфликта интересов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Афанасьева, К.В., Петровский, А.В., Нечушкин, М.И., Ширяев, С.В., Зайцева, А.А. Виды биопсии «сторожевого» лимфатического узла при раке молочной железы. Российский онкологический журнал. – 2014. – С. 46-50.
2. Портной, С.М., Кузнецов, А.В., Шакирова, Н.М., Козлов, Н.А., Масляев, А.В., Карпов, А.В., Кампова-Полевая, Е.Б., Мистакопуло, М.Г., Егоров, Ю.С., Анурова, О.А. Шендрикова, Т.А. Технология биопсии сигнального лимфатического узла с использованием флуоресцентной лимфографии. Предварительные результаты. Злокачественные опухоли. – 2016; (4s1). – С. 9-13.
3. Семиглазов, В.Ф., Петровский, С.Г., Канаев, С.В., Семиглазов, В.В., Иванов, В.Г., Орлов, А.А., Палтуев, Р.М., Криворотько, П.В., Нургазиев, Н.Ш., Арзуманов, А.С. Нужна ли биопсия сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы? Материалы VII РОССИЙСКОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ 25-27 ноября. – 2003. – Москва.
4. Соловьева, А.С. Применение флуоресцентной лимфографии для поиска сигнальных лимфатических узлов / А.С. Соловьева, В.А. Соболевский, В.А. Хайленко, и др.// Саркомы мягких тканей. – 2019. – C. 49-54.
5. Motomura, K. Sntinel node biopsy guided by indocyanine green dye in breast cancer patients/ K. Motomura, H. Inaji, Y. Komoike [et al.] // Jpn J Clin Oncol. – 1999. – Vol. 29. – Pp. 604-607.
6. Valente, S.A., Al-Hilli, Z., Radford, D.M., Yanda, C., Tu, C., Grobmyer, S.R. Near Infrared Fluorescent Lymph Node Mapping with Indocyanine Green in Breast Cancer Patients: A Prospective Trial. J Am Coll Surg. – 2019 Apr; 228(4): 672-678.
7. Xiong, L., Enge, H., Gazyakan, E., Hunerbein, M., Rahimi, M., Sun, J., Kneser, U., Hirche, C. Current techniques for lymphatic imaging: State of the art and future perspective. Eur J Surg Oncol. – Mar; 40 (3): 270-276.
8. Xiong, L., Gazyakan, E., Yang, W. et al. Indocyanine green fluorescence – guided sentinel node biopsy: a meta – analysis on detection rate anddiagnostic performance. Eur J Surg Oncol. – 2014. Jul; 40 (7): 843 – 9.
REFERENCES
1. Afanas'eva K.V., Petrovskij A.V., Nechushkin M.I., SHiryaev S.V., Zajceva A.A. Vidy biopsii «storozhevogo» limfaticheskogo uzla pri rake molochnoj zhelezy [Types of sentinel lymph node biopsies in breast cancer]. Rossijskij onkologicheskij zhurnal [Russian Cancer Journal]. 2014. Pp. 46-50.
2. Portnoj S.M., Kuznecov A.V., SHakirova N.M., Kozlov N.A., Maslyaev A.V., Karpov A.V., Kampova-Polevaya E.B., Mistakopulo M.G., Egorov YU.S., Anurova O.A. SHendrikova T.A. Tekhnologiya biopsii signal'nogo limfaticheskogo uzla s ispol'zovaniem fluorescentnoj limfografii [Signal lymph node biopsy technology using fluorescence lymphography]. Predvaritel'nye rezul'taty [Preliminary scores]. Zlokachestvennye opuholi [Malignant tumors]. 2016; (4s1). Pp. 9-13.
3. Semiglazov V.F., Petrovskij S.G., Kanaev S.V., Semiglazov V.V., Ivanov V.G., Orlov A.A., Paltuev R.M., Krivorot'ko P.V., Nurgaziev N.SH., Arzumanov A.S. Nuzhna li biopsiya signal'nyh limfaticheskih uzlov u bol'nyh rakom molochnoj zhelezy? [Whether biopsy of signaling lymph nodes is needed in breast cancer patients?]. Materialy VII ROSSIJSKOJ ONKOLOGICHESKOJ KONFERENCII 25-27 noyabrya. 2003. Moscow.
4. Solov'eva A.S. Primenenie fluorescentnoj limfografii dlya poiska signal'nyh limfaticheskih uzlov [Application of fluorescence lymphography to search for signaling lymph nodes]. A.S. Solov'eva, V.A. Sobolevskij, V.A. Hajlenko, i dr. Sarkomy myagkih tkanej [Soft tissue sarcomas]. 2019. Pp. 49-54.
5. Motomura K. Sntinel node biopsy guided by indocyanine green dye in breast cancer patients/ K. Motomura, H. Inaji, Y. Komoike [et al.]. Jpn J Clin Oncol. 1999. Vol. 29. Pp. 604-607.
6. Valente S.A., Al-Hilli Z., Radford D.M., Yanda C., Tu C., Grobmyer S.R. Near Infrared Fluorescent Lymph Node Mapping with Indocyanine Green in Breast Cancer Patients: A Prospective Trial. J Am Coll Surg. 2019 Apr; 228(4): 672-678.
7. Xiong L., Enge H., Gazyakan E., Hunerbein M., Rahimi M., Sun J., Kneser U., Hirche C. Current techniques for lymphatic imaging: State of the art and future perspective. Eur J Surg Oncol. Mar; 40 (3): 270-276.
8. Xiong L., Gazyakan E., Yang W. et al. Indocyanine green fluorescence – guided sentinel node biopsy: a meta – analysis on detection rate anddiagnostic performance. Eur J Surg Oncol. 2014. Jul; 40 (7): 843 – 9.
Материал поступил в редакцию 27.07.24
OWN EXPERIENCE OF SENTINEL NODE BIOPSY
USING FLUORESCENCE LYMPHOGRAPHY
G.V. Ulyanov, Resident
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: georgijulanov@gmail.com
V.A. Khailenko, Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Natural Sciences, Leading Researcher of the Oncological Department of Surgical Methods of Treatment No. 15 (Combined Treatment of Breast Tumors), Research Institute of Clinical Oncology, Head of the Department of Oncology of FFPE
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: v.khaylenko@mail.ru
A.E. Gulyaeva, Graduate Student
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
E-mail: gulyaevaanna@lenta.ru
V.I. Kuzmina, Oncologist
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
D.V. Khailenko, Candidate of Medical Sciences, Oncologist,
Associate Professor of the Department of Oncology of FFPE
FSBI N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia
(115522, Russia, Moscow, Kashirskoye highway St., 23)
Pirogov Russian National Research Medical University
(117997, Russia, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
E-mail: denis.khaylenko@mail.ru
Abstract. Assessment of regional lymph node status in breast cancer patients is an important prognostic factor and plays a key role in complex treatment planning. Axillary lymphadenectomy is associated with a high risk of postoperative complications, which have a significant impact on the quality of life of patients. In most cases, especially in early breast cancer, removal of all levels of lymph nodes is an redundant procedure. In this regard, biopsy of the "sentinel" lymph node is becoming increasingly important, which allows minimizing the volume of surgical treatment and avoiding unwanted complications. There are many methods of biopsy of the "sentinel" lymph node using various drugs and equipment. In this article, we will present our own experience with the method of fluorescence lymphography with the dye indocyanine green.
Keywords: breast cancer, sentinel lymph node biopsy, fluorescence lymphography, indocyanine green (ICG).